La Douleur

La notion de douleur

La douleur se définit comme une "expérience sensorielle et émotionnelle" désagréable associée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel, ou décrite en terme évoquant une telle lésion" (source IASP. International Association for Study of Pain).

La douleur se définit comme un vécu. si la douleur est exprimée, elle existe. Donc théoriquement, il ne peut pas y avoir plus de patients qui expriment leur douleur que de patients qui ont effectivement mal…

Inversement, il existe des douleurs ressenties mais non exprimées.

---> peur de déranger le soignant, de remettre en question sa compétence (notamment pour les patients âgés),

---> peur d’apprendre une aggravation de sa pathologie (la plaie ne cicatrise pas bien),

---> difficultés à exprimer sa douleur (troubles psychiques ou fonctionnels).

Enfin, il existe des douleurs exprimées mais non entendues (comme tout message peut ne pas être entendu), notamment si l’écoute du soignant est faible.

Dans le cadre de la prise en charge de la douleur, il est donc souhaitable que.

---> toute douleur exprimée soit entendue (et prise en charge),

---> lors du soin, l’on recherche une éventuelle douleur non ou faiblement exprimée.

la douleur est fréquente au renouvellement du pansement. 70% des soignants rencontrent une plainte de la part d’au moins la moitié de leurs patients,

majoritairement, les soignants pensent que les patients se plaignent plus souvent qu’ils n’ont mal.

Fréquence de la douleur

Le renouvellement du pansement est apparemment un acte fréquemment douloureux pour le patient.

Or, la douleur lors d’un soin.

---> est néfaste à la relation soignant-patient (elle diminue la confiance et l’affinité du patient envers le soignant),

---> diminue l’observance générale du patient envers ses soins,

---> crée un état de stress et une angoisse préalables au soin qui rendent celui-ci plus difficile à réaliser et augmentent la douleur physiologique (neuropathique ou sensorielle) et perçue (émotionnelle et cognitive).

Il convient donc de diminuer autant que possible la douleur lors d’un soin, y compris lors du renouvellement d’un pansement.

Si l’on analyse plus précisément les causes de la douleur, on arrive à des conclusions relativement similaires pour une plaie au stade de nécrose sèche ou une plaie exsudative. Les principales causes sont par ordre décroissant.

--->le nettoyage de la plaie,

--->la plaie elle-mĂŞme,

--->le stress du patient,

--->l’adhésion du pansement à la plaie.

La connaissance de ces causes peut permettre d’envisager différentes voies pour diminuer la douleur.

1 / modifier les techniques (nettoyage de la plaie),

privilégier des pansements non adhésifs (sous pansement secondaire ou bandage…),

2/ espacer le renouvellement (cela peut diminuer l’adhésion du pansement, plus imbibé, dans le cas d’une plaie exsudative),

3/ mettre en place une antalgie préalable au soin.

Douleur exprimée / entendue

Pour les soignants. « les patients se plaignent plus souvent qu'ils n'ont mal ». Cette conviction est en opposition avec la définition de la douleur, puisque rappelons-le « si la douleur est exprimée, elle existe ».

Cette conviction peut avoir trois conséquences sur le comportement du soignant.

une réaction insuffisante face à la douleur entendue, avec toujours un doute sur le fondement de cette plainte,

une écoute faible de la douleur exprimée, avec donc une partie des douleur exprimées qui n'est pas entendue,une motivation faible à rechercher une douleur non exprimée.

Il est donc important de changer cette conviction pour pouvoir assurer une prise en charge correcte de la douleur.

Ce changement peut reposer sur une meilleure connaissance de la douleur, une reconnaissance de la composante émotionnelle ou cognitive de la douleur, l’acceptation du patient comme évaluateur objectif de sa douleur…

Article R4311-5 - Paragraphe 19

Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance. température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.

Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 - Relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales.

Evaluer la douleur:

Il existe trois principales méthodes pour évaluer la douleur chez l'adulte

1 L'Échelle Numérique (EN)

On demande simplement au patient de noter sa douleur de 0 à 10. Zéro étant l'absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable. Les consignes doivent être claires et neutres (ne pas faire appel à l'imaginaire ou aux souvenirs du patient par exemple en comparant le niveau 10 à la pire douleur vécue).

2 L'Échelle Visuelle Analogique (EVA)

Elle demande l'utilisation d'une réglette qui comporte deux faces distinctes. Celle qui est présentée au patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur. Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l'autre est notée « douleur maximale imaginable ». La face tournée vers le soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10 ou parfois de 0 à 100. Le chiffre le plus faible représente toujours la douleur la moins élevée. Cette méthode est souvent considérée comme la plus fiable pour évaluer la douleur, dans la mesure où elle fait intervenir un élément graphique visuel et donc très facile à comprendre pour le patient. Le soignant n'a également que peu d'explications à fournir et influe donc en moindre mesure sur la réponse du patient (le discours du soignant peut être malgré lui, orienté pendant les explications).

3 L'Échelle Verbale Simple (EVS)

L'EVS est une variante de l'EVN. Elle propose de décrire l'intensité de la douleur sur quatre notions. Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. Elle a l'avantage d'être très simple et très rapide à mettre en œuvre. Elle est en revanche moins précise que l'EVN et L'EVA.

La douleur provoque des modifications significatives sur les grandes fonctions du corps humain :

Modifications cardio vasculaires. Tachycardie, variations de fréquence, hypertension, sudation palmaire.

Modifications respiratoires. Tachypnée, baisse de la Sp02, variations d'amplitude, amputation de mouvements respiratoires (si la douleur est provoquée par les mouvements respiratoires par exemple). Il faut cependant garder à l'esprit que ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être consécutives à d'autres causes.

Le comportement du patient apporte également bon nombre d'informations. L'expression faciale est généralement révélatrice de douleur, l'agressivité et/ou l'apathie peuvent être significatifs d'une douleur. Toute modification du comportement habituel du patient peut être le signe d'une douleur non exprimée. Ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées ou polyhandicapées qui n'expriment pas toujours leur douleur de façon conventionnelle. La douleur peut provoquer un repli sur soi, une inappétence, de l'irritabilité, des troubles du sommeil. Autant de signes non conventionnels qu'il convient de dépister.

Contrairement à un ancien dogme qui voulait que les nouveaux nés ne ressentent aucune douleur (dogme assis sur l'idée que chez l'enfant, le système nerveux n'est pas encore mature), on sait aujourd'hui que la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine.

A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.

Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit. ). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.

L'aspect psychologique de la douleur:

---> la composante Ă©motionnelle :

Alors que nous sommes tous équipés de la même manière en ce qui concerne la détection et la transmission de la douleur, nous ne percevons pas tous la douleur de la même façon. La composante affective confère effectivement à la douleur un caractère plus ou moins désagréable, pénible, supportable selon les individus.

Quand elle se prolonge, la douleur peut même évoluer vers des états comme la dépression ou l’anxiété.

Au cours du temps et en fonction des circonstances, le seuil de perception ou de tolérance de la douleur peut aussi changer pour une même personne. Ces variations s’expliquent en partie par les facteurs psychologiques associés à la douleur.

---> les facteurs cognitifs:

Sous le terme cognitif on désigne. la signification et l’interprétation de la douleur, l’attention et le détournement de l’attention, l’anticipation de l’évolution, la référence à des expériences antérieures.

---> Signification et Interprétation:

La façon dont l’individu interprète la douleur, la comprend, peut moduler la composante émotionnelle et donc la perception globale de cette douleur.

La crainte d’avoir une « maladie grave », « que le médecin n’aurait pas su déceler », est un facteur connu d’entretien ou d’accroissement d’une douleur. La « peur de la paralysie » vient accroître la gêne de la lombalgie. Une douleur peut ainsi être source d’angoisse et d’anxiété qui vont à leur tour majorer la douleur.

Bien Ă©couter le discours du patient, analyser son comportement, afin de pouvoir le rassurer au mieux.

Le détournement de l’attention à la douleur est à l’inverse bien connu pour pouvoir atténuer et soulager la douleur. Il est fréquent que les individus souffrant de douleur chronique remarquent qu’une activité plaisante ou accaparant l’esprit fasse oublier la douleur. Mais, à l’inverse, la concentration sur la douleur en augmente l’importance.

Ă  une part importante dans la manifestation de la douleur.

---> La perception culturelle:

Les facteurs culturels modifient la perception et l'expression de la douleur.